Formulir Biodata Keluarga

F1.01

Disdukcapil Kabupaten Katingan — Isi dengan huruf jelas dan data yang benar

Pilih Jenis Data

Input Data Keluarga dan Anggota Keluarga WNI Input Data Keluarga dan Anggota Keluarga Orang Asing Input Data Keluarga dan Anggota Keluarga WNI di Luar Negeri

Data Kepala Keluarga

NIK Kepala Keluarga *

Nama Kepala Keluarga *

Alamat

Kode Pos

Jumlah Anggota Keluarga *

No. Telepon / HP *

Data Wilayah

Kode wilayah diisi otomatis oleh sistem setelah memilih.

Provinsi *

Kabupaten / Kota *

Kecamatan *

Kelurahan / Desa *

Nama Dusun / Dukuh / Kampung

Data Anggota Keluarga

Catatan pengisian:
• WNI: mengisi kolom 2 s.d. 6, 10 s.d. 31, 38 s.d. 41
• Orang Asing: mengisi kolom 2 s.d. 13, 15 s.d. 41
• WNI di Luar Negeri: mengisi kolom 2 s.d. 31, 38 s.d. 41

Baris anggota menyesuaikan otomatis dengan jumlah anggota keluarga. Anggota ke-1 adalah Kepala Keluarga.

PERNYATAAN Demikian formulir ini saya/kami isi dengan sesungguhnya. Apabila keterangan tersebut tidak sesuai dengan keadaan sebenarnya, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Kembali