F1.04

Surat Pernyataan Tidak Memiliki Dokumen Kependudukan

Disdukcapil Kabupaten Katingan — Isi dengan huruf jelas dan data yang benar

Formulir ini memerlukan meterai Rp. 10.000 yang akan ditempelkan pada surat fisik yang dicetak petugas.
Data Yang Menyatakan
ISI PERNYATAAN Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak memiliki dokumen kependudukan dan apabila dikemudian hari ternyata pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia diproses secara hukum sesuai dengan peraturan perundang-undangan serta dokumen yang diterbitkan dari permohonan ini menjadi tidak sah.
Kembali