Surat Pernyataan Perubahan Elemen Data Kependudukan

F1.06

Disdukcapil Kabupaten Katingan — Isi dengan huruf jelas dan data yang benar

Data Pemohon

Nama Lengkap Pemohon *

NIK Pemohon *

Nomor Kartu Keluarga *

No. HP Aktif *

Alamat Rumah

Rincian Anggota Keluarga

No	Nama	NIK	Status Hub. Kel.	Keterangan
1
2
3
4
5
6
7

A. Perubahan Pendidikan dan Pekerjaan

No	Pendidikan Terakhir			Pekerjaan			Keterangan
No	Semula	Menjadi	Dasar Perubahan	Semula	Menjadi	Dasar Perubahan	Keterangan
1
2
3
4
5

B. Perubahan Agama dan Lainnya

No	Agama			Lainnya			Keterangan
No	Semula	Menjadi	Dasar	Semula	Menjadi	Dasar	Keterangan
1
2
3
4
5

PERNYATAAN Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, apabila dalam keterangan yang saya berikan terdapat hal-hal yang tidak berdasarkan keadaan yang sebenarnya, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. (Perlu meterai Rp. 10.000)

Kembali