Surat Kuasa Pelayanan Administrasi Kependudukan - DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL KABUPATEN KATINGAN | SELAMAT DATANG

F1.07

Surat Kuasa Pelayanan Administrasi Kependudukan

Disdukcapil Kabupaten Katingan — Isi dengan huruf jelas dan data yang benar

Formulir ini digunakan jika pemohon tidak dapat hadir karena sakit atau alasan lain, dan memberikan kuasa kepada orang lain untuk mengisi formulir.

Data Pemberi Kuasa

Nama Lengkap Pemberi Kuasa *

NIK Pemberi Kuasa *

No. HP *

Tempat Lahir

Tanggal Lahir / Usia

Pekerjaan

Alamat Pemberi Kuasa

Data Penerima Kuasa

Nama Lengkap Penerima Kuasa *

NIK Penerima Kuasa *

Alasan / Kondisi Pemberi Kuasa

Sakit Lainnya (sebutkan)

Keterangan Tambahan (jika Lainnya)

PERNYATAAN KUASA Memberikan kuasa kepada penerima kuasa untuk mengisi formulir dalam pelayanan administrasi kependudukan, sesuai keterangan dan kelengkapan persyaratan yang saya berikan seperti keadaan yang sebenarnya. (Perlu meterai Rp. 10.000 pada tanda tangan pemberi kuasa)